И.о. руководителя администрации муниципального образования «Муйский район»

___________________________

  (ФИО руководителя)

  от гражданина(ки) ______________________________

  (ФИО гражданина(ки))

  проживающего(ей) по адресу _______________________

  __________________________________________________

  (почтовый адрес)

  Тел.________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

Прошу включить меня в список граждан, изъявивших желание получить сертификат в рамках реализации Федерального закона № 125-ФЗ от 25.10.2002 «О жилищных субсидиях граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей» на 20____ год. Состав семьи______человек. Регион выезда_________________________________.